CONTOH SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : SUKIRMAN

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Umur                           : 60 Tahun

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                                    : Dusun Mandalagiri RT. 08 RW. 04 Desa Cisontrol Kec. Rancah

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Nama                           : ENDANG H

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Umur                           : 35 Tahun

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                                    : Dusun Mandalagiri RT. 08 RW. 04 Desa Cisontrol Kec. Rancah

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

Sehubungan dengan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Rabu tanggal 13 Agustus 2014 di Jalan Raya Cikijing sehingga mengakibatkan PEMBERI KUASA mengalami luka berat dan dirawat di Rumah Sakit Mitra Idaman. Berkenaan hal tersebut PEMBERI KUASA memberikan kuasa sepenuhnya kepada PENERIMA KUASA untuk mengurus pengajuan santunan, menandatangani dokumen-dokumen yang diperlukan dan menerima Dana Santunan Penggantian Biaya Rawatan dan Pengobatan atas nama PEMBERI KUASA dari PT. Jasa Raharja (Persero) Perwakilan………………………… dikarenakan PEMBERI KUASA kondisi kesehatannya masih belum sehat betul.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya. Apabila di kemudian hari apa yang tertuang dalam Surat Kuasa ini terbukti atau dinyatakan tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan PT. Jasa Raharja (persero) perwakilan……………………………. Dalam tuntutan hukum tersebut.

PENERIMA KUASA ENDANG

………………., 11 September 2014 PEMBERI KUASA SUKIRMAN

            

Posted in: Contoh Surat